MANUAL MÉDICO SALUDESA
| ABORTO ESPONTÁNEO Y EMBARAZO ECTÓPICO |
CONCEPTOS
Aborto Espontáneo: Terminación espontánea de un embarazo intrauterino < 20 semanas.
Embarazo Ectópico: Cualquier embarazo extra uterino (98% están en la trompa)
- Sospechamos embarazo ectópico hasta que se compruebe lo contrario, en toda mujer embarazada con dolor pélvico y/o sangrado vaginal en el primer trimestre.
- Si no se visualiza el saco gestacional por ECO Transvaginal pasadas las 5 semanas, con HCG cuantitativa mayor a 1500-2000 IU/L, se debe sospechar embarazo ectópico. Es difícil visualizar un embarazo ectópico por ECO.
- Si no se puede descartar embarazo ectópico, se debe educar a la paciente sobre signos y síntomas de peligro y la necesidad de acudir a controles frecuentes.
CAUSAS DE ABORTO
- Anormalidades cromosómicas del embrión: la gran mayoría de los casos (ej. translocaciones, trisomías 8, 17).
- Alteraciones de la coagulación (por ejemplo, déficit de factor XIII).
- Causas inmunológicas (ej. SAF).
Causas anatómicas (ej. septum uterino). - Factores endocrinos (ej. déficit de la fase lútea).
- Infecciones virales en algunos casos.
CLASIFICACIÓN
- Amenaza de Aborto: sangrado vaginal con orifico cervical interno (OCI) cerrado, evidencia de latido cardíaco fetal.
- Aborto Inevitable: sangrado vaginal más OCI abierto.
- Aborto Incompleto: sangrado vaginal, OCI abierto más expulsión de tejidos.
- Aborto Completo: sangrado vaginal, OCI cerrado, eliminación completa de restos uterinos.
- Aborto Diferido: feto sin vitalidad, OCI cerrado sin sangrado vaginal.
- Aborto Séptico: cualquiera de los anteriores con fiebre.
SÍNTOMAS
- Dolor pélvico
- Sangrado vaginal
- Mareo
SIGNOS
- Confirmar signos vitales
- Examen especular para confirmar expulsión de tejidos feto placentarios.
- Tacto vaginal buscando si el orificio cervical interno está abierto o cerrado.
- Hipotensión (cuantificar pérdidas sanguíneas).
- Masa o sensibilidad anexial
LABORATORIO
- BHCG: primero BHCG cualitativa, si es positivo proceder a realizar BHCG
- cuantitativa.
- BH
- Tipificación Sanguínea con Rh.
IMAGEN
• ECO
- Transabdominal: se debe visualizar saco gestacional desde las 6 semanas, actividad cardiaca desde las 8 semanas.
- Transvaginal: se debe visualizar saco gestacional desde las 5 semanas, actividad cardiaca desde las 6.5 semanas
• Ante la sospecha de embarazo ectópico:
1. El rango de valores de BHCG cuantitativa indica cuando se debe visualizar un saco gestacional si hay un embarazo intrauterino. Si no se ve saco, sugiere embarazo ectópico
.
2. Se debe relacionar la visualización del saco gestacional por ECO con los niveles de BHCG cuantitativa (mUI/ml) mayor a:
-1,500-2,000 mUI/ml con ECO Transvaginal (corresponde a una edad gestacional de 5 semanas)
-3,500 mUI/ml con ECO Transabdominal (corresponde a una edad gestacional de 6-7 semanas).
MANEJO GENERAL
- Ingreso
- Descartar choque hipovolémico por sangrado
- Vía periférica
- Analgésico
- Alta: Hierro VO
- Rhogam en pacientes con Rh negativo
• AMENAZA DE ABORTO
- Descanso pélvico, observación por 24 horas y repetir el ECO en una semana
• ABORTO INEVITABLE/ INCOMPLETO
- < 11 semanas: considerar manejo conservador (evolución sin intervención médica).
- >11 semanas: generalmente se requiere Legrado.
• ABORTO COMPLETO
- Tratar con Metergin o Oxitocina si el sangrado es excesivo.
• ABORTO DIFERIDO
- BH, TP para descartar Coagulopatía Intravascular Diseminada, (especialmente si el feto esta retenido > 4 semanas)
- Ciertas pacientes pueden tener la opción de escoger entre un tratamiento conservador vs. legrado, dependiendo de las condiciones socio económicas y educacionales.
• ABORTO SÉPTICO
- Ampicilina/Sulbactam 3g IV cada 6 horas
- Legrado (no importa edad gestacional) delicado por alto riesgo de perforación.
• EMBARAZO ECTÓPICO
1. Cirugía
- Indicada en inestabilidad hemodiná mica, ruptura de trompa, evidencia de hemorragia (líquido en cavidad abdominal por Eco) o terapia médica fallida.
2. Metotrexato
- Indicaciones : estabilidad hemodinámica, dispuesta a colaborar con el manejo post terapia inicial, BHCG < 5,000mIU/mL.
- Contraindicaciones: daño renal o hepático, inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar, enfermedad acido-péptica, lactancia.
- Metotrexato 1mg/kg dosis única. (20% requiere una segunda dosis)
- Día 4 y Día 7: medición de BHCG
• Si la disminución de BHCG entre Día 4 y Día 7 es menor a 15%, se administra una segunda dosis de Metotrexato.
- Día 14: medición de BHCG
• Si la disminución de BCHG es menor a 15% de día 7, otra dosis de Metotrexato
• Si la disminución de BCHG es mayor a 15% de día 7, se mide cada semana hasta que no sea detectable.
PERLAS
- En caso de ser necesario, se puede utilizar 800 mcg de Misoprostol por vía vaginal con una tasas de éxito de hasta el 94%.
- Cuando la paciente acude por aborto en menos de 72 horas y es Rh negativo, debe recibir Rhogam (50ug < 12 semanas, 300ug > 12 semanas).
- Las pacientes sin fiebre no necesitan antibióticos (pocos abortos son sépticos), sin embargo la paciente debe saber que la fiebre es un signo de alarma para regresar al hospital.
- El 25% de los embarazos sufren de sangrado vaginal en el primer trimestre. 50% de estos sangrados terminarán en aborto espontáneo.
- Hasta el 76% de los embarazos tempranos en los que se produce aborto espontaneo, se resolverá con éxito sin la intervención (tratamiento expectante). El resto puede tener material fetal intrauterino persistente o hemorragia que requieren intervención.
- Cuando la conducta expectante y médica no llegan a completar con éxito un aborto involuntario, el tratamiento quirúrgico es el tratamiento definitivo.
- Se debe ofrecer apoyo emocional para cualquier mujer con aborto.
- Aspiración Manual con Vacuum es tan eficaz como curetaje y no necesita anestesia.
- Todo personal que atiende partos debe tener las destrezas para resolver esta patología.
BIBLIOGRAFÍA
Sotiriadis A, Makrydimas G, Papatheodorou S, Ioannidis JP. Expectant, medical, or surgical management of first-trimester miscarriage: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2005;105:1104-1113.
Luise C, Jermy K, May C, Costello G, Collins WP, Bourne TH. Outcome of expectant management of spontaneous first trimester miscarriage: observational study. BMJ 2002;324:873-875
Barnhart KT, Gosman G, Ashby R, Sammel M. The medical management of ectopic pregnancy: a meta-analysis comparing "single dose" and "multidose" regimens. Obstet Gynecol 2003; 101:778.
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