Documento sin título
MORDEDURA DE SERPIENTES

ACCIDENTE BOTHR√ďPICO Y LACH√ČSICO S√ćNTOMAS

Local: Se producen en pocos minutos; edema en 95% de los casos en 5-10 minutos; equimosis, flictenas, ampollas y necrosis en < 8 horas.

Sistémico: Signos de anticoagulación; hemorragias (gingivorragia, hematuria, epistaxis).

c1

LABORATORIO

PRUEBAS DE COAGULACI√ďN
‚ÄĘ T√©cnica: Para realizar estas dos pruebas se toman 2 - 5 ml de sangre en un tubo seco, se deja en una gradilla, inmovilizado, en posici√≥n vertical a temperatura ambiente o en ba√Īo mar√≠a a 37 ¬įC.

1. Método de Lee & White

  • Inclinar el tubo seco suavemente cada minuto para observar si se ha formado un co√°gulo.
  • Normal: coagula en < 15 minutos.
  • Prolongado: el co√°gulo se forma parcialmente en 15-30 minutos.
  • Incoagulable: no coagula en 30 minutos.

2. Prueba del Todo o Nada en 20 minutos

  • Consiste en dejar el tubo seco en posici√≥n vertical sin moverlo durante 20 minutos.
  • Luego de este tiempo el tubo se inclina suavemente, se observa si hay o no un co√°gulo firme y completo, no se acepta un co√°gulo parcial o gelatinoso, de ah√≠ el nombre "todo o nada".

3. Otros ex√°menes:

  • BH
  • Urea / Creatinina
  • EMO

TERAPIA

MANEJO GENERAL

  1. A,B,C, D,E
    A. Vía Aérea permeable
    B. Ventilación
    C. Pulso y valoración de la circulación distal.
    D. Valorar el déficit neurológico que
    sugiere sangrado en el SNC o trombosis
    E. Exposición para identificar complicaciones locales y sistémicas.
  2. Oxígeno: mantener saturación mayor de 92%.
  3. Lavado de la herida con solución salina 0.9% a presión. Tener cuidado de preservar intactas las flictenas.
  4. Vía Intravenosa con la administración de SS.
  5. NPO
  6. Control de ingestas y excretas.
  7. Sonda vesical en caso de anuria u oliguria.
  8. Vigilar hemorragias (epistaxis, hematemesis, hemoptisis, enterorragias, hemorragia SNC, sitios de veno punción).
  9. Clemastina 2mg IV como profilaxis.
  10. Hidrocortisona 200mg IV como profilaxis.

TERAPIA SUERO ANTIOF√ćDICO

  1. No se debe realizar prueba de sensibilidad intradérmica, ya que carece de valor predictivo y no contraindica el uso de suero antiofídico.
  2. Seg√ļn la severidad del envenenamiento se dosifica el suero antiof√≠dico como se indica en la tabla 1.
  3. Independientemente de la gravedad, administramos de 2-4 ampollas de suero antiof√≠dico en 200-250cc de SS para adultos y 100 cc para ni√Īos. Se administra con una llave de tres v√≠as a la v√≠a intravenosa principal.
  4. Se inicia goteo a 10 gotas/minuto por 10 a 15 minutos y si no hay ning√ļn tipo de reacci√≥n se pasa el resto de la soluci√≥n en 30 a 60 minutos.
  5. A las 2 o 4 horas se valora al paciente y si es necesario se repite la administración de suero antiofídico en dosis acordes a la gravedad.

c2

COMPLICACIONES

REACCIONES ADVERSAS TEMPRANAS

  • En las primeras 24 horas puede haber reacciones adversas tempranas, (reacci√≥n al√©rgica inicial), que pueden ser leves, moderadas o graves.

c3

  • Ante la presencia de cualquiera de estos signos o s√≠ntomas, se debe suspender la infusi√≥n de antiveneno y administrar:
    - Epinefrina (1:10.000), 0,3 - 0,5 mg (ni√Īos: 0,01 mg/Kg) SC
    - Para evitar la reacción anafiláctica en las siguientes 24 horas administramos:
    Hidrocortisona 3-5 mg/Kg IV cada 6 horas
    Clemastina 2 mg IV cada 6 horas.
  • Reiniciar la infusi√≥n 15 minutos despu√©s de la epinefrina, el corticoide y el antihistam√≠nico, vigilando la reaparici√≥n de s√≠ntomas o signos.
  • En caso de una reacci√≥n persistente al suero, se debe iniciar Epinefrina en infusi√≥n, diluyendo 1 ampolla en 250 ml de soluci√≥n salina 0.9%, para pasar a 6 - 10 gotas/ minuto.
  • Una vez que desaparezca la reacci√≥n se reinicia el goteo del antiveneno para pasar en un per√≠odo de 2 horas.

OTRAS COMPLICACIONES

c4

c5

PERLA

  • Si no hay s√≠ntomas ni signos despu√©s de 1 hora de la mordedura, el diagn√≥stico es envenenamiento leve o no envenenamiento.
  • Evitar AINES por su nefrotoxicidad y efecto antiplaquetario. Se sugiere Paracetamol (VO) y opi√°ceos (IV) para el manejo del dolor.
  • Ex√°menes como TP, TPT, D√≠mero D, Fibrin√≥geno, PCR y VSE pueden ser √ļtiles pero no son necesarios.
  • Evitar aplicar inyecciones IM para prevenir hematomas, hasta que se normalicen las pruebas de coagulaci√≥n (24-48 horas).
  • Se recomienda un antihistam√≠nico IV e Hidrocortisona de rutina para minimizar el riesgo de reacciones adversas tempranas por el suero antiof√≠dico.
  • La enfermedad del suero (fiebre, artralgia y decaimiento) es muy com√ļn 1-3 semanas luego de la aplicaci√≥n del antiveneno. Se debe advertir al paciente de los s√≠ntomas.
  • El s uero antiof√≠dico es la √ļnica intervenci√≥n apoyada con evidencia cient√≠fica. Ninguna otra medida est√° comprobada hasta el momento.
  • El edema perilesional es com√ļn hasta las 48 horas.
  • La hematuria se debe resolver en 48-72h en el 95% de los casos excepto si existe nefritis.
  • La trombocitopenia se resuelve luego de 3 a 4 d√≠as, a menos que se acompa√Īe de un proceso infeccioso.
  • La presencia de focalizaci√≥n, convulsi√≥n, alteraci√≥n del estado de conciencia, debe hacer sospechar hemorragia o trombosis del SNC.
  • Es aconsejable mantener un nivel de seguridad de hemoglobina m√≠nima de 7 g/dl excepto en pacientes cardi√≥patas o con s√≠ntomas como taquicardia y ortostatismo que necesitan niveles mayores de Hb.
  • Anemia que requiera transfusi√≥n: administrar primero el suero antiof√≠dico e iniciar la transfusi√≥n al terminar el suero antiof√≠dico.
  • Hay que evaluar la presencia del s√≠ndrome compartamental como complicaci√≥n infrecuente, cuyo diagn√≥stico es cl√≠nico:
    -Hipoestesia
    -Pérdida de la sensibilidad profunda y propiocepción
    -Edema a tensión
    -Disminución o pérdida de los pulsos periféricos.
  • No existe evidencia s√≥lida que recomiende el uso de antibi√≥ticos profil√°cticos de rutina, sin importar la gravedad de la intoxicaci√≥n, la incidencia baja de infecciones asociadas al accidente of√≠dico es menos del 15%.
  • En los casos raros de infecci√≥n se debe tratar como polimicrobiana incluyendo cobertura para estafilococo: (3 opciones)
    - Ampicilina Sulbactam
    - Clindamicina + (Ciprofloxacina o Ceftriaxone)
    - Oxacilina + Metronidazol + Ceftriaxone.
  • Se debe evitar el uso de aminogluc√≥sidos por su nefrotoxicidad.
  • Toxoide anti-tet√°nico IM: administrar una vez que las pruebas de coagulaci√≥n se normalicen.
  • El tratamiento de mordedura por Lachesis muta ("Verrugosa" o "Podridora") es similar a Bothrops, pero requiere m√°s suero anti-of√≠dico.
  • La dosis de antiveneno es igual o mayor en ni√Īos.

 

 

BIBLIOGRAF√ćA

Gaus, D. P., Herrera, D. F., Troya, C. J., & Guevara, A. H. (2013). Management of Snakebite and Systemic Envenomation in Rural Ecuador Using the 20-minute Whole Blood Clotting Test. Wilderness & environmental medicine, 24(4), 345-350.
Silva, H. A et al. (2011). Low-dose adrenaline, promethazine, and hydrocortisone in the prevention of acute adverse reactions to antivenom following snakebite: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. PLoS medicine, 8(5), e1000435.
AG Abdulrazaq G Habib. Effect of pre-medication on early adverse reactions following antivenom use in snakebite: a systematic review and meta-analysis. Drug safety: an international journal of medical toxicology and drug experience 2011;34:869-80

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Enlaces refback

  • No hay ning√ļn enlace refback.



Licencia de Creative Commons
Manual Mťdico Saludesa
by†Saludesa†is licensed under a
Creative Commons Reconocimiento-CompartirIgual 4.0
Internacional License
.