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TRAUMA CRANEOENCEF√ĀLICO

FISIOPATOLOG√ćA

Presión Intracraneal (PIC)

  • El cr√°neo es una caja no expandible, por lo cual el volumen de contenido debe permanecer constante.
  • Una vez que se supera el l√≠mite de desplazamiento del LCR y sangre intravascular, la PIC aumenta r√°pidamente.
  • PIC elevada puede reducir la perfusi√≥n cerebral y causar isquemia.
  • El cerebro traumatizado, por la reducci√≥n del flujo sangu√≠neo del trauma, es vulnerable a la isquemia y al infarto.
  • Esta isquemia se puede exacerbar por hipotensi√≥n, hipoxia, hipocapnia, o por hiperventilaci√≥n iatrog√©nica agresiva.

Lesión Primaria

  • Causada directamente por el evento traum√°tico.
  • Da√Īo al par√©nquima y/o vasos que resulta en hemorragia y compresi√≥n.
  • No se puede prevenir ya que la lesi√≥n existe.
  • Restaurar la oxigenaci√≥n normal y normocapnia.

Lesión Secundaria

  • ‚ÄĘ Lesiones secundarias al evento traum√°tico por la atenci√≥n o por eventos ajenos al trauma (edema cerebral, isquemia, hipotensi√≥n, hipoxia, hIper/hipocapnia).
  • Meta de tratamiento: mejorar la perfusi√≥n cerebral y flujo sangu√≠neo por medio de:
    ‚ÄĘ Reducir la presi√≥n intracraneal elevada
    ‚ÄĘ Mantener el volumen intravascular normal
    ‚ÄĘ Mantener presi√≥n arterial media (PAM) normal (60-70mmHg)

CLASIFICACI√ďN

Mecanismo

  • Cerrado: choques de autom√≥viles, ca√≠das, contusiones.
  • Penetrante: balas de arma de fuego, heridas por arma blanca.

Gravedad

  • Escala de Coma de Glasgow (ECG)

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Morfología

  • Fracturas de Cr√°neo
    - Bóveda o Base: ojos de mapache, signo de Battle, rinorrea, otorrea, disfunción de los Pares craneales VII o VIII. TAC para confirmar.
    - Lineal o Estrellada
    - Cerrada o Abierta
  • Lesiones Intracraneales
    - Focales: hematomas epidurales y subdurales, contusiones y hematomas intracerebrales
    - Difusas: Concusi√≥n, Da√Īo axonal difuso

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MANEJO GENERAL

  • Reglas de Oro: Minimizar el riesgo de lesi√≥n secundaria.
    Evitar la hipotensión. Evitar la hipoxia y mantener el volumen circulatorio.

Trauma Craneoencef√°lico Leve (80%)

  • Glasgow 14-15
  • Despiertos, pero puede tener amnesia en relaci√≥n a los eventos del trauma.
  • Frecuentemente hay embriaguez que hace dif√≠cil la evaluaci√≥n.
  • 3% se deterioran a disfunci√≥n neurol√≥gica grave si no se diagnostica tempranamente.
  • Revisi√≥n primaria (ABCDE) y secundaria con √©nfasis en examen neurol√≥gico y otros signos de trauma.
  • ¬ŅCu√°ndo pedir TAC en TCE Leve?
    Pérdida de la conciencia o amnesia post-traumática con uno de los siguientes:
    - Cefalea
    - Vómito
    - Edad > 60 a√Īos
    - Intoxicación con Alcohol u otras drogas
    - Déficit de memoria retrógrada
    - Evidencia de trauma física por encima de las clavículas
    - Convulsión post-TCE
    - Glasgow < 15
    - Focalización neurológica
    - Coagulopatía
    - Cinemática peligrosa: ej. eyección de vehículo
  • Si TAC no esta disponible se debe considerar ingreso hospitalario/observaci√≥n por las razones previamente mencionadas o uno de los siguientes criterios:
    - Fractura de cr√°neo
    - Fuga de LCR (rinorrea u otorrea)- Lesiones asociadas importantes
    - Nadie que le cuide en casa
    - Incapacidad de regresar con prontitud

Trauma Craneoencef√°lico Moderado (10%)

  • Glasgow 9-13
  • Pcte puede est√°r confuso o somnoliento, pero a√ļn es capaz de seguir √≥rdenes sencillas.
  • Revisi√≥n primaria (ABCDE) y secundaria con √©nfasis en examen neurol√≥gico y otros signos de trauma.
  • Todos requieren TAC e ingreso hospitalario.

Trauma Craneoencef√°lico Grave (5-10%)

  • Glasgow 3-8
  • Pcte incapaz de seguir √≥rdenes sencillas debido a su d√©ficit de conciencia.
  • ‚ÄúEsperar y ver que pasa‚ÄĚ puede ser una pr√°ctica desastrosa.
  • Apresurar el diagn√≥stico y el tratamiento es de gran importancia.
  • Es de suma importancia conseguir la estabilizaci√≥n cardiopulmonar en pctes con TCE grave.
  • Revisi√≥n primaria (ABCDE) y secundaria con √©nfasis en examen neurol√≥gico y otros signos de trauma.

MANEJO TCE GRAVE

Vía Aérea:

  • Proteger Columna cervical
  • Permeabilizar v√≠a a√©rea
  • Ox√≠geno 100% (Saturaci√≥n > 92%, PCO2 35mmHg)
  • Intubaci√≥n si Glasgow < 9 puntos

Ventilación:

  • No hiperventilar porque causa vasoconstricci√≥n cerebral y disminuci√≥n del flujo sangu√≠neo cerebral. No es medida de rutina
  • Hiperventilaci√≥n solo est√° indicada cuando hay signos de PIC elevada (postura extensora, asimetr√≠a pupilar nueva, no reactividad pupilar, descenso de Glasgow 2 puntos.
  • Ventilaci√≥n normal: 1 cada 5-8 segundos
  • Hiperventilaci√≥n: 1 cada 3 segundos

Circulación:

  • Evitar la hipotensi√≥n arterial (PAS < 90mmHg); la meta es PAM 90 mmHg
  • Usar SSN sin glucosa (riesgo de edema por glucosa)

Exposición:

  • B√ļsqueda de otros traumas
  • Hemorragias ocultas pueden causar da√Īo secundario cerebral.

Medidas Antiedema Cerebral:

  • Cabecera 30¬ļ
  • Analgesia de acci√≥n corta (Fentanyl)
  • Sonda Vesical
  • Manitol (0,25-1.0g/Kg) solo si hay signos de herniaci√≥n o deterioro progresivo
  • Nunca usar corticoides

PERLAS

  • Se debe advertir al pcte sobre la posibilidad del s√≠ndrome post-concusi√≥n.
  • Se debe realizar Glasgow antes de sedar o paralizar al pcte.
  • Se debe reevaluar al pcte. (Glasgow; Pares Craneales: pupilas, VII,VIII; lateralizaci√≥n) frecuentemente.

 

 

Bibliografía

American College of Surgeons, Trauma Committee, Advanced Trauma Life Support, Seventh Edition.


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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