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DIABETES MELLITUS

CLASIFICACI√ďN DM

  • DM Tipo I: causada por la destrucci√≥n de
    C√©lulas-ő≤ del p√°ncreas, que lleva a una deficiencia absoluta de insulina.
  • DM Tipo II: debido a un defecto secretor progresivo de insulina sumado a la resistencia a la insulina.
  • Diabetes Mellitus Gestacional: diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del embarazo, que no constituye una diabetes franca (v√©ase control prenatal).
  • Tipos espec√≠ficos de Diabetes debido a otras causas.


DIAGN√ďSTICO DM (uno o m√°s)

  • HgbA1C ‚Č• 6.5% (prediabetes: 5.7-6.4%)
  • Glucosa en ayunas ‚Č• 126 mg/dL (ayuno de 8 horas; prediabetes: 100-125 mg/dL)
  • Glucosa postcarga oral ‚Č• 200 mg/dL (2 horas despues de 75g de glucosa oral)
  • Paciente con o sin s√≠ntomas de hiperglicemia que presenta una glucosa ‚Č• 200 mg/dL

PLAN DE MANEJO

Ex√°menes

‚ÄĘ HbA1C, Perfil Lip√≠dico, Perfil Hep√°tico,
‚ÄĘ Prueba de microalbuminuria (calcular la proporci√≥n alb√ļmina-creatinina urinaria)
‚ÄĘ Creatinina, TSH)

Interconsulta a otras especialidades
‚ÄĘ Oftalmolog√≠a para examen anual de fondo de ojo
‚ÄĘ Ginecolog√≠a, para planificaci√≥n familiar para mujeres en edad f√©rtil
‚ÄĘ Nutricionista
‚ÄĘ Psicolog√≠a, en casos seleccionados

B√ļsqueda de Comorbilidades
‚ÄĘ Depresi√≥n
‚ÄĘ Apnea Obstructiva del Sue√Īo
‚ÄĘ H√≠gado Graso
‚ÄĘ C√°ncer (h√≠gado, p√°ncreas, endometrio,
colon, mama, vejiga)
‚ÄĘ Fracturas (cadera)
‚ÄĘ Demencia
‚ÄĘ Testosterona baja (hombres)
‚ÄĘ Enfermedad periodontol√≥gica
‚ÄĘ Trastornos de la audici√≥n

METAS GLIC√ČMICAS (HbA1C)
Medición
‚ÄĘ La hemoglobina glicosilada (HbA1C) mide el porcentaje de la prote√≠na (hemoglobina) de los gl√≥bulos rojos unida a la glucosa en los √ļltimos 3-4 meses

medicio

‚ÄĘ En los pacientes en que se logran cumplir las metas terape√ļticas, se recomienda valoraci√≥n de HbA1C dos veces al a√Īo.
‚ÄĘ En los pacientes en quienes no se cumple las metas terp√©uticas, o se modifica el tratamiento, se recomienda prueba de HbA1C trimestral.
‚ÄĘ La meta de HbA1C es < 7,0mg/dL, y puede ser menos estricta en pacientes de alto riesgo o de edad avanzada.

TRATAMIENTO FARMACOL√ďGICO

DM Tipo I

Insulina Subcut√°nea
- Se recomienda terapia de Insulina SC en (3-4 inyecciones diarias de insulina entre dosis basal y antes de las comidas).
- Se debe dosificar la insulina seg√ļn ingesta de calor√≠as del paciente.

Pramlintide
- Análogo de amilin, retarda el vaciamiento gástrico, detiene la secreción pancréatica de glucagón, y crea sensación de saciedad.
DM Tipo II

Hipoglucemiantes Orales
‚ÄĘ Metformina
- Es de primera línea si no hay contraindicaciones
‚ÄĘ Terapia Combinada
- Si no llega a la meta glic√©mica en 3 meses, se puede a√Īadir otro hipoglucemiante oral de las seis opciones disponibles. (vease tabla)
Insulina
‚ÄĘ Se puede considerar iniciar insulina SC en DM II reci√©n diagnosticada cuando hay sintomatolog√≠a severa, pobre control gluc√©mico, o HgbA1C muy elevada.

cuadro_agentes

cuadro_meformina

Esquema de Tratamiento Farmacológico Diabetes Mellitus Tipo II

MANEJO DE RIESGO CARDIO VASCULAR

Hipertensión Arterial

  • Metas:
    - Presión Arterial Sistólica (PAS) < 140 mmHg.
    - Presión Arterial Diastólica (PAD) < 90 mmHg.
    - Cifras más bajas que (PAS <130 mmHg y PAD <80 mmHg) pueden ser beneficiosas en pctes jóvenes.
  • Tratamiento
    - Empezar con un Inhibidor de ECA (IECA) o Bloqueador de Receptores de Angiotensina II (ARA II)
    - Combinación de fármacos, es generalmente necesaria para lograr la meta de la Presión Arterial.
    - Se deben monitorizar la Creatinina y el Potasio con estos antihipertensivos.

Dislipidemia

  • La evidencia apoya que todo paciente con DM requiere una Estatina.
  • La dosis de las Estatinas depende de criterios cl√≠nicos (v√©ase capitulo de Dislipidemia)

cuadro_insulina

  • Hay un peque√Īo aumento de riesgo de provocar DM con el uso de Estatinas, pero su beneficio cardiovascular es mucho mayor frente al posible riesgo de DM.

Agentes Antiplaquetarios

  • Considerar Aspirina (75-162 mg/d√≠a) como prevenci√≥n primaria si el riesgo cardiovascular de 10 a√Īos es > 10% (por ejemplo, incluye personas mayores de 50 a√Īos con un factor de riesgo CV adicional).
  • No se recomienda Aspirina como prevenci√≥n primaria si el riesgo CV de 10 a√Īos es bajo (<5%). (por ejemplo, personas <50 a√Īos sin ning√ļn factor de riesgo CV adicional).

Pacientes con Enfermedad Coronaria (EC)

  • No se recomienda tamizaje de rutina de Diabetes, porque no existe beneficio adicional si los otros factores de riesgo est√°n siendo tratados.
  • En pctes con EC, se recomienda Aspirina, Estatina, e IECA para reducir eventos cardiovasculares.
  • En pctes con Infarto Mioc√°rdico previo, se recomienda Beta bloqueadores por 2 a√Īos como m√≠nimo.
  • Tiazolidinediona est√° contraindicado en pctes con Falla Card√≠aca sintom√°tica.
  • En pctes con Falla Card√≠aca estable, se puede continuar con Metformina si la funci√≥n renal es normal, pero no en pctes con Falla Card√≠aca inestable u hospitalizado.

COMPLICACIONES MICROVASCULARES

Nefropatía

  • Se debe optimizar el control glic√©mico y la presi√≥n arterial para disminuir el progreso de la nefropat√≠a diab√©tica.
  • Se debe evaluar una vez al a√Īo la albuminuria a trav√©s de una prueba de proporci√≥n urinaria de alb√ļmina-creatinina (PUAC).
  • No se recomiendan los IECA como prevenci√≥n primaria de nefropat√≠a diab√©tica en pctes con presi√≥n arterial y PUAC normales.
  • Se sugiere IECA o ARA II con elevaci√≥n m√≠nima de albuminuria (30-299 mg/d√≠a) y se recomiendan IECA o ARA II con albuminuria (> 300 mg/d√≠a).
  • No hay evidencia suficiente para insistir en la reducci√≥n del consumo de prote√≠nas m√°s all√° de lo recomedado, que es 0.8g/kg/d√≠a porque no influye en el avance de nefropat√≠a diab√©tica.

Retinopatía

  • Se debe optimizar el control glic√©mico y la presi√≥n arterial para disminuir el progreso de la retinopat√≠a diab√©tica.
  • En adultos con DM Tipo I se recomienda un examen dilatado de ojo por oftamolog√≠a dentro de los primeros 5 a√Īos del diagn√≥stico y en los DM Tipo II como parte del diagn√≥stico.
  • Los controles pueden ser cada 2 a√Īos si no hay evidencia de retinopat√≠a, y cada a√Īo si hay evidencia de retinopat√≠a.
  • La presencia de retinopat√≠a no es una contraindicaci√≥n para el uso Aspirina.
  • Neuropat√≠a
  • Todo pcte debe tener un examen f√≠sico anual de miembros inferiores para diagnosticar o monitorizar la neuropat√≠a perif√©rica diab√©tica. S√≠ntomas como dolor, disestesias, y amortiguamiento, confirmado con diapaz√≥n de 128 Hz, monofilamento, y refelejo aquiliano.
  • Se puede considerar tamizaje de neuropat√≠a auton√≥mica diab√©tica (ortostatismo, taquicardia de base).
  • Control glic√©mico estricto es la √ļnica evidencia para prevenir o frenar el desarrollo de neuropat√≠a en pctes con DM Tipo I y con DM Tipo II.
  • Cuidados de los Pies
  • El ADA recomienda revisi√≥n de los pies en cada consulta, para identificar factores de riesgo de √ļlceras y amputaciones, incluyendo los pulsos.
  • Pctes con p√©rdida de la sensibilidad, deformidades o √ļlceras, necesitan un examen f√≠sico de pies en cada visita.
  • Pctes con s√≠ntomas de claudicaci√≥n requieren una medici√≥n del √≠ndice braquio-tobillo, para definir insuficiencia arterial y para determinar posibles opciones terap√©uticas.

PERLAS

  • La prevalencia de DM Tipo II est√° incrementando de manera alarmante.
  • Pacientes con prediabetes pueden frenar el progreso de la enfermedad, con el uso de Metformina y cambios de estilo de vida.
  • Existen evidencias (UKPDS) que el tratamiento intensivo en pctes con DM II reci√©n diagnosticados pueden reducir la enfermedad cardiovascular a largo plazo, y la metformina demuestra m√°s beneficio que las sulfonilureas como medicamento inicial.
  • Hay otros estudios (ACCORD) que sugieren que el riesgo del control glic√©mico estricto es mayor que su beneficio.

 

BIBLIOGRAF√ćA

Standards of Medical Care in Diabetes ‚Äď 2014. Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

 

 

 

 

 

 

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