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SEPSIS NEONATAL

ANTECEDENTES

  • Sepsis es una causa importante de morbilidad y mortalidad en neonatos.
  • En RN <30 d铆as, es muy dif铆cil descartar una infecci贸n bacteriana grave como causa de fiebre (>38.0 C), por lo cual se requiere una evaluaci贸n completa, que incluye hospitalizaci贸n y hemocultivos x 48 horas para descartar sepsis y posible meningitis.
  • Existen escalas cl铆nicas para evaluar neonatos >30 d铆as con fiebre (>38.0 C; 100.4 F).

DIAGN脫STICO

En ni帽os mayores de 30 d铆as los criterios de Rochester pueden servir para descartar la posibilidad de infecci贸n bacteriana grave, utiliz谩ndose la siguiente herramienta:

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SIGNOS

Son sutiles, variables, y a veces no espec铆ficos.

Generales:

  • Inactividad o mala succi贸n
  • Apnea, bradicardia, fiebre o hipotermia
  • Distres respiratorio o hipoxia
  • Ictericia temprana
  • Emesis, diarrea o distensi贸n abdominal

Espec铆ficos:

  • Distres respiratorio similar al S铆ndrome de Distres Respiratorio.
  • Onfalitis eritema o secreci贸n periumbilical.
  • Convulsi贸n u opistotonos que sugieren meningitis.
  • Disminuci贸n de movimiento de una extremidad con edema, calor y eritema que puede sugerir osteomielitis o artritis piog茅nica.
  • Distensi贸n abdominal con diarrea sangrienta que sugiere enterocolitis necrotizante.

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MICROBIOLOG脥A

  • No tenemos datos de germenes prevalentes en Ecuador.
  • Los datos epidemiol贸gicos de g茅rmenes responsables de sepsis neonatal sugieren los siguientes microorganismos:
  • Sepsis Temprana (<7d铆as):
  • Estreptococo Grupo B, E. Coli, Listeria, Clamidia trachomatis, Neumococo, Klebsiella, Haemophilus, Enterococus fecalis.
  • Sepsis Tard铆a (>7 d铆as):
  • Estafilococo aureus, Estafilococo epidermidis, Estreptococo, E. coli, Klebsiella.

LABORATORIO

  • El hemocultivo es diagn贸stico
  • BH con frotis y contaje manual:
    - Leucocitos: < 4,000 y > 25,000 es anormal
    - Proporci贸n de Cayados/PMN: debe ser menor a 0.2 y tiene un alto valor predictivo negativo.
  • EMO con Sonda: urocultivo es diagn贸stico.
    - Sospechamos Urosepsis si encontramos > 5 leucocitos/ campo en sedimento urinario
    -La ausencia de piuria no descarta IVU
  • PCR al nacer (> 80 mg/dl), Procalcitonina (> 2 ng/ml) pueden significar infecci贸n bacteriana, no son pruebas sensibles ni espec铆ficas.

 

  • Considerar Punci贸n Lumbar en cualquiera de los siguientes escenarios:
    - Hemocultivo positivo
    - Hallazgos Cl铆nicos que sugieren sepsis
    - Resultados de laboratorio sugestivos de sepsis
    - Empeoramiento cl铆nico a pesar de la terapia antibacteriana.

IMAGEN

鈥 RX de T贸rax: infiltrado vs. patr贸n de ret铆culo granular fino y difuso (similar al S铆ndrome de Distres Respiratorio).

TERAPIA

  1. V铆a
  2. Ox铆geno ( Oxihood)
  3. Antibi贸ticos (RN > 2 Kg):
    鈥 Ampicilina: 200mg/Kg/d铆a BID IV/IM , y
    鈥 Gentamicina: 5mg/Kg/d铆a BID IV/IM en RN de m谩s de 34 semanas de edad gestacional.
  4. Duraci贸n de tratamiento:
    鈥 En el RN de bajo riesgo (presencia de signos inespec铆ficos, examen f铆sico y laboratorio normales), se realizan hemocultivos y se utilizan antibioticos por 48-72 horas.
    鈥 Otra alternativa es tratar por 10-14 d铆as a todos los RN.

PERLAS

  • La fiebre en un beb茅 de menos de 60 d铆as de nacido requiere de una evaluaci贸n con hemograma completo, hemocultivo, an谩lisis de orina por sondaje y cultivo de la orina.
  • La punci贸n lumbar para cultivo de LCR es necesaria para los beb茅s menores de 30 d铆as, pero se puede retrasar en infantes mayores de 30 d铆as de bajo riesgot.
  • Hasta un 40% de los neonatos con meningitis tienen hemocultivos negativos.
  • La BH es 煤til pero no definitiva para diagnosticar o descartar sepsis.
  • Si la sospecha cl铆nica es Sepsis, es mejor asumir el diagn贸stico de meningitis y tratar con antibi贸ticos a dosis altas por 14 d铆as.
  • Infecci贸n de herpes neonatal se debe considerar en los beb茅s menores de 30 d铆as y debe ser tratado con Aciclovir IV.
  • Los beb茅s menores de 2 meses con fiebre sin foco y con alto riesgo de sepsis deben recibir Ampicilina y Gentamicina, o una Cefalosporina de tercera generaci贸n.
  • La fiebre se define como la temperatura rectal mayor o igual a 38 掳 C.
  • La percepci贸n de los padres de que 鈥 La enfermedad de mi bebe es grave鈥, cianosis, problemas de circulaci贸n perif茅rica, irritaci贸n men铆ngea, petequias y convulsiones, aumentan en la sospecha de infecci贸n bacteriana grave.
  • Hay que tener un alto nivel de sospecha e iniciar agresivamente el tratamiento de sepsis neonatal porque una demora puede ser fatal.
  • Fiebre est谩 presente en solo el 50% de los pacientes con sepsis.
  • La falta de hemocultivos hace que el diagn贸stico y el manejo sean menos precisos, pero a煤n con estas limitantes se pueden manejar estos RN en el 2do nivel.
  • Sepsis es m谩s com煤n en ni帽os que ni帽as.
  • Sepsis es m谩s frecuente en RN de baso peso, con depresi贸n respiratoria y factores de riesgo maternos y perinatales.
  • Factores de riesgo perinatales son: Ruptura Prematura de Membranas prolongada, placenta previa, desprendimiento placentario, pre-eclampsia, IVU materna, corioamnionitis.
  • Hay que administrar Ampicilina IV intraparto en cuadros de IVU materna, corioamnionitis, fiebre materna, o RPM prolongada (>18 horas) para prevenir Sepsis en RN.
  • Sepsis neonatal de 鈥渋nicio temprano鈥 (<7d铆as), ocurre en las primeras 6 hrs en el 50% de los casos y en las primeras 24 hrs sube a 85%.
  • Sepsis neonatal de 鈥渋nicio tard铆o鈥 por Estafilococo (50%), la causa es contaminaci贸n de v铆as intravenosas.
  • Distres Respiratorio puede producirse por:
    - Taquipnea Transitoria del Reci茅n Nacido
    - S铆ndrome de Distres Respiratorio (SDR)
    - Sepsis.
  • Taquipnea transitoria del RN mejora en menos de 24 horas. S铆ndrome de Distres Respiratorio se empeora a las 24 horas, sin embargo, debemos utilizar antibi贸ticos emp铆ricos inicialmente para estas condiciones, hasta poder descartar el diagn贸stico de Sepsis.
  • Considerar la posibilidad de infecci贸n del tracto urinario (IVU) en ni帽os de 2 meses a 36 meses con fiebre sin foco.
  • La magnitud de la fiebre no predice la gravedad de la enfermedad, y la respuesta a los antipir茅ticos no cambia la probabilidad de infecci贸n bacteriana grave.

 

 

BIBLIOGRAF脥A

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Malik A, Hui CP, Pennie RA, Kirpalani H. Beyond the complete blood cell count and C-reactive protein: a systematic review of modern diagnostic tests for neonatal sepsis. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:511-516.
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